ارزیابی و تشخیص موارد مشکوک به زوال عقل

[سونای]

با افزايش نسبت افراد بالاي 65 سال در جهان، شيوع زوال عقل (دمانس) نيز افزايش خواهد يافت. عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگي زوال عقل، ژنوتيپ آپوليپوپروتئين E4، بيماري قلبي- عروقي همراه، مصرف طولاني‌مدت آنتي‌کولينرژيک‌ها و سطح پايين‌تر تحصيلات. در ارزيابي موارد مشکوک به زوال عقل از شرح حال، معاينه فيزيکي، ارزيابي کارکردي، آزمون‌هاي شناختي، مطالعات آزمايشگاهي و بررسي‌هاي تصويربرداري استفاده مي‌شود. در شرايط شلوغ سرپايي، استفاده از رويکرد مبتني بر دو ويزيت براي پزشکان مراقبت‌هاي اوليه اقدامي هزينه- اثربخش است. در ويزيت اول پزشک بايد از يک آزمون غربالگري مثل آزمون روان بودن گفتار⁽¹⁾، ابزار مختصر ارزيابي شناختي⁽²⁾ يا Sweet-16 استفاده کند. ميزان حساسيت و اختصاصي بودن اين آزمون‌ها براي شناسايي زوال عقل بالاست و حتي در عرض 60 ثانيه هم قابل انجام هستند. اگر نتيجه آزمون غربالگري غيرطبيعي باشد يا شک باليني به ساير بيماري‌ها وجود داشته باشد، آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري مناسب بايد درخواست شوند و بيمار بايد براي انجام آزمون‌هاي شناختي بيشتر مجددا مراجعه کند. در ويزيت دوم بايد اين آزمون‌ها (در صورت عدم انجام در ويزيت اول) انجام گيرند: ارزيابي مختصر وضعيت ذهني⁽³⁾، مقياس افسردگي سالمندان⁽⁴⁾ و آزمون‌هاي روان بودن گفتار و کشيدن ساعت⁽⁵⁾.

نسبت جمعيت بالاي 65 سال در ايالات متحده در 20 سال آينده از 12 به 20 خواهد رسيد و اين افزايش باعث شيوع بالاتر زوال عقل خواهد شد. شناسايي زودهنگام اختلال شناختي مي‌تواند به بيماران و پزشکان آن‌ها در اين حيطه‌ها کمک کند: طرح‌ريزي پيشاپيش و مناسبِ مراقبت، شناسايي بيماري‌هاي همراه و علل ثانويه اختلال کارکرد شناختي، و بحث در مورد شروع درمان طبي. کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده⁽⁶⁾ انجام ارزيابي شناختي را در صورت شک به اختلال يا بدتر شدن وضعيت شناختي توصيه مي‌کند. با اين حال، پزشکان مراقبت‌هاي اوليه غالبا محدوديت‌هاي زماني را به عنوان مانعي در مقابل انجام اين ارزيابي‌ها ذکر مي‌کنند؛ که در نتيجه آن ممکن است زوال عقل تشخيص داده نشود. موضوع اين مقاله، ارزيابي موارد مشکوک به زوال عقل است که مروري بر ابزارهاي عملي ارزيابي اختلال شناختي و افسردگي در سالمندان را نيز شامل مي‌شود.

اپيدميولوژي و عوامل خطر

خطر ابتلا به زوال عقل براي باقي‌مانده عمر پس از 65 سالگي، تقريبا 20-17 است. حدود 70 از مبتلايان به زوال عقل، بيماري آلزايمر دارند، 17 به زوال عقل عروقي مبتلا هستند و 13 باقي‌مانده را ترکيبي از اين بيماري‌ها تشکيل مي‌دهند: زوال عقل اجسام لوي، زوال عقل مرتبط با پارکينسون، زوال عقل ناشي از الکل و زوال عقل لوب فرونتال. مرحله گذار بين شناخت طبيعي و اوايل بيماري آلزايمر را «اختلال شناختي خفيف» ناميده‌اند که به صورت اختلال حافظه بدون پر کردن معيارهاي زوال عقل تعريف مي‌شود. در هر سال 15‌-10 از بيماران مبتلا به اختلال شناختي خفيف، به بيماري آلزايمر مبتلا مي‌شوند. بيماري آلزايمر 3/5 ميليون نفر از جمعيت ايالات متحده را مبتلا مي‌سازد و ششمين علت اصلي مرگ در آن‌ها محسوب مي‌شود. ميانه زمان بقا پس از تشخيص زوال عقل، 5/4 سال است.

عوامل خطر زوال عقل عبارتند از: سن، سابقه خانوادگي زوال عقل، ژنوتيپ آپوليپوپروتئين E4، بيماري قلبي - عروقي همراه، مصرف طولاني‌مدت آنتي‌کولينرژيک‌ها و سطح پايين‌تر تحصيلات. مهم‌ترين عامل خطر زوال عقل، بالا رفتن سن است. شيوع اين مشکل در افراد 79-71 ساله تقريبا 5 برآورد مي‌شود ولي در افراد بالاي 90 سال به 37 مي‌رسد. ثابت شده که داشتن تحصيلات در حد کالج، اختلال عملکرد شناختي را در مقايسه با افراد داراي تحصيلات کمتر، به ميزان 2 سال به تاخير مي‌اندازد. وجود ژنوتيپ آپوليپوپروتئين E4 مي‌تواند خطر زوال عقل را به ميزان 10-2 برابر افزايش دهد و مصرف طولاني‌مدت آنتي‌کولينرژيک‌ها هم تا حدي با افزايش خطر اين مشکل همراه است (نسبت زيان 65/1).



راهکارهاي تشخيصي

موسسه ملي سالمندي⁽¹⁾ و انجمن آلزايمر راهکارهايي را براي تشخيص باليني زوال عقل و اختلال شناختي خفيف ارايه داده‌‌اند. به طور خلاصه تشخيص زوال عقل را در صورتي مي‌توان گذاشت که علايم شناختي يا رفتاري با توانايي کارکرد بيمار در محيط کار يا جامعه تداخل کرده باشند؛ بيمار دچار افت کارکرد نسبت به قبل شده باشد؛ يا به وسيله ترکيبي از شرح حال و ارزيابي‌هاي شناختي، وجود اختلال شناختي يا رفتاري در فرد تشخيص داده شود. اختلالات شناختي يا رفتاري بايد حداقل در 2 مورد از حيطه‌هاي زير وجود داشته باشد: توانايي به خاطر آوردن اطلاعات جديد، استدلال، توانايي ديد فضايي، زبان، و شخصيت. اختلال شناختي خفيف به صورت وجود اختلال در حداقل يکي از اين حيطه‌ها مشخص مي‌شود؛ همزمان بايد نگراني در مورد وضعيت شناختي توسط بيمار، يک فرد مطلع يا پزشک ابراز گردد؛ و استقلال و توانايي کاري فرد نيز بايد حفظ شده باشد.



شرح حال و ارزيابي کارکردي اوليه

هنگامي که شک به زوال عقل مطرح مي‌شود، پزشک بايد از بيمار و يکي از اعضاي خانواده يا مراقبين وي شرح حال بگيرد زيرا مبتلايان به زوال عقل فاقد بينش (insight) مناسب نسبت به ناتواني‌هاي خود هستند. اين شرح حال بايد شامل مشخص کردن نقص شناختي، زمان شروع و سرعت پيشرفت آن باشد. لازم است که شدت اين اختلال در زمينه فعاليت‌هاي مهم زندگي روزمره از قبيل استفاده از پول و داروها، خريد، خانه‌داري، آشپزي و رفت و آمد، ارزيابي شود. در مراحل اوليه زوال عقل، آن دسته از فعاليت‌هاي زندگي روزمره با وسايل خاص که نيازمند محاسبه و برنامه‌ريزي هستند (از قبيل محاسبه موجودي هنگام کار با دسته‌چک يا خالي نشدن جعبه قرص‌ها) غالبا اول از همه مختل مي‌شوند. فعاليت‌هاي پايه زندگي روزمره از قبيل لباس پوشيدن، آراستگي، غذا خوردن و توالت رفتن عموما در مراحل اوليه زوال عقل دست‌نخورده باقي مي‌مانند و تا مراحل پيشرفته بيماري مختل نمي‌شوند.

ساير شاخص‌هاي قابل‌ملاحظه زوال عقل عبارتند از: سابقه توهم بينايي در مبتلايان به زوال عقل همراه با اجسام لوي، برداشته شدن نامناسب مهارهاي رفتاري (inappropriate disinhibition) در مبتلايان به زوال عقل فرونتوتمپورال، علايم کلاسيک بيماري پارکينسون در مبتلايان به زوال عقل مرتبط با پارکينسون، و سوء مصرف الکل در مبتلايان به زوال عقل ناشي از الکل. داروهاي روان‌گردان از قبيل بنزوديازپين‌ها مي‌توانند باعث ايجاد منگي در سالمندان شوند. هيپوتيروييدي و افسردگي به صورت شايعي باعث اختلال شناختي مي‌شوند و بيماران بايد از نظر نشانه‌ها و علايم اين مشکلات از قبيل تغيير وزن، اختلال خواب و ناپايداري خلقي غربالگري شوند. در بيماران داراي سابقه بستري اخير يا اختلال رواني زمينه‌اي، دليريوم را بايد مدنظر قرار داد. نهايتا، به سطح تحصيلات و زبان مادري فرد نيز بايد توجه شود زيرا اين مسايل مي‌توانند بر نمرات آزمون‌هاي شناختي مختلف تاثير بگذارند.

اگرچه در مبتلايان به بيماري آلزايمر معمولا معاينه فيزيکي تغييري نمي‌کند، اختلالات يافت‌شده مي‌توانند کليدهايي را در مورد انواع نادرتر زوال عقل به دست بدهند. نقايص عصبي کانوني ناشي از سکته مغزي قبلي در مبتلايان به زوال عقل عروقي شايع هستند. پارکينسونيسم در مراحل پيشرفته زوال عقل همراه با اجسام لوي ديده مي‌شود. در جدول 1 يافته‌هاي کليدي در شرح حال و معاينه فيزيکي که ممکن است با اختلال کارکرد شناختي همراهي داشته باشند، به همراه تشخيص‌هاي احتمالي آن‌ها فهرست شده است.



آزمون‌هاي غربالگري براي اختلال شناختي

در ويزيت اوليه مي‌توان از ابزارهاي ارزيابي سريع به عنوان آزمون‌هاي غربالگري استفاده کرد تا به تصميم‌گيري در مورد لزوم ارزيابي بيشتر کمک شود (جدول 2). يکي از اين آزمون‌ها بايد در اولين ويزيت انجام گيرند و در صورت غيرطبيعي بودن نتيجه، ارزيابي بيشتر صورت گيرد.



آزمون روان بودن گفتار

آزمون‌هاي روان بودن گفتار دو نوع دارند که نوع روان بودن طبقاتي (معنايي)⁽¹⁾ آن نسبت به نوع روان بودن حرفي (آوايي)⁽²⁾، از نظر حساسيت و اختصاصي بودن بالاتر است. در آزمون روان بودن طبقاتي به فرد فرصت داده مي‌شود تا ظرف مدت 60 ثانيه هرچند چيز را که مي‌تواند از يک طبقه خاص (مثلا حيوانات) نام ببرد. همين طبقه حيوانات به خوبي مورد مطالعه قرار گرفته و بايد به صورت روتين در طبابت استفاده شود. نمرات کمتر از 15 در اين آزمون مطرح‌کننده زوال عقل هستند و نمرات 15 يا بيشتر طبيعي محسوب مي‌شوند. اين آستانه در تشخيص زوال عقل با هر علتي 88% حساسيت داشته و 96% اختصاصي است (نسبت درست‌نمايي مثبت 0/22 و نسبت درست‌نمايي منفي 12/0). کاهش رقم آستانه به 12 مورد براي افراد داراي 7-1 کلاس سواد و به 9 براي افراد فاقد تحصيلات، حساسيت آزمون را افزايش مي‌دهد اما اختصاصي بودن آن را کم مي‌کند.

آزمون روان بودن گفتار توانايي آن را دارد که بيماران دچار اختلال شناختي خفيف را شناسايي کند و نتايج آن از 5 سال قبل از ايجاد زوال عقل به صورت باليني مي‌توانند غيرطبيعي باشند. به اين دليل که نتايج اين آزمون ممکن است قبل از تمامي آزمون‌هاي شناختي ديگر غيرطبيعي باشند، در تمام ارزيابي‌هاي شناختي کامل آزمون روان بودن گفتار بايد انجام شود. با اين حال، اين آزمون تحت تاثير تورش تحصيلات است و در مورد نقايص خاصي که در ساير آزمون‌هاي شناختي آشکار مي‌شوند، اطلاعات چنداني به دست نمي‌دهد.



آزمون مختصر ارزيابي شناختي (MINI-COG)

MINI-COG حساسيت و اختصاصي بودن بالايي دارد و تحت تاثير تورش‌هاي (bias) تحصيلات يا زبان هم قرار نمي‌گيرد. MINI-COG (که در نشاني که در پاورقي⁽¹⁾ آمده است قابل مشاهده است)، آزمون کشيدن ساعت (که در ادامه مقاله توضيح داده مي‌شود) را با آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه ترکيب مي‌کند. از بيمار خواسته مي‌شود تا 3 کلمه نامربوط را تکرار کند، سپس آزمون کشيدن ساعت را انجام دهد و در پايان، آن 3 کلمه را به خاطر بياورد. نمره کلي اين آزمون مي‌تواند بين 5-0 باشد که در آن به ازاي هر کلمه صحيح به‌خاطرآمده (نه تکرار کلمات قبل از آزمون کشيدن ساعت) يک نمره داده مي‌شود و دو نمره هم به انجام صحيح آزمون کشيدن ساعت تعلق مي‌گيرد. نمرات بين 2-0 قويا مطرح‌کننده زوال عقل است؛ در حالي که نمرات 5-3 احتمال پايين زوال عقل را نشان مي‌دهند. انجام آزمون MINI-COG حدود 4-2 دقيقه طول مي‌کشد و حساسيت 76% و اختصاصي بودن 89% براي شناسايي زوال عقل دارد (نسبت درست‌نمايي مثبت 0/7 و نسبت درست‌نمايي منفي 27/0).





Sweet-16

آزمون Sweet-16 يک آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه را با 8 مورد آگاهي از موقعيت (orientation) و دامنه شمارش معکوس اعداد، ترکيب مي‌کند. مزيت اصلي آن بر آزمون MINI-COG آن است که در بيماران ناتوان از کاربرد قلم، به سهولت قابل انجام است. انجام Sweet-16 حدود 3-2 دقيقه زمان مي‌برد و حساسيت 80 و اختصاصي بودن 70 دارد (نسبت درست‌نمايي مثبت 7/2 و نسبت درست‌نمايي منفي 28/0).



ارزيابي کامل بيماران داراي غربالگري مثبت

بيماراني که هر کدام از ارزيابي‌هاي غربالگري (آزمون روان بودن گفتار، MINI-COG يا Sweet-16) در آن‌ها غيرطبيعي بوده، بايد تحت آزمون‌هاي شناختي پيگيري و بررسي‌هاي آزمايشگاهي بيشتر با يا بدون تصويربرداري قرار بگيرند تا علل ثانويه زوال عقل در آن‌ها رد شود. آزمون روان بودن گفتار و آزمون کشيدن ساعت اگر در ارزيابي‌هاي غربالگري انجام نشده باشند، بايد در مرحله ارزيابي‌هاي پيگيري انجام گيرند.



بررسي مختصر وضعيت ذهني

بررسي مختصر وضعيت ذهني (MMSE) يک پرسش‌نامه 30 موردي است که توسط پزشک پر مي‌شود. اين آزمون که در نشاني که در پاورقي⁽²⁾ آمده است قابل مشاهده است، حيطه‌هاي آگاهي از موقعيت، توجه، تمرکز، حافظه، زبان و توانايي‌هاي تفسير و تاويل را مي‌سنجد. اين آزمون از نظرحساسيت (92-71) و اختصاصي بودن (96-56) مطلوب است. سطح تحصيلات پايين مي‌تواند بر نمرات MMSE تاثير بگذارد؛ در نتيجه، قبل از نمره‌دهي بايد اطلاعاتي در مورد سواد و سطح تحصيلات فرد گرفته شود. در هر سني ميانگين نمرات MMSE در افراد داراي تحصيلات بالاتر، به همان نسبت بيشتر است. انجام MMSE حدود 12-5 دقيقه زمان مي‌خواهد و اين مدت معمولا براي افراد دچار اختلال شناختي بيشتر از افراد داراي شناخت طبيعي طول مي‌کشد. عواملي که ثابت شده پيش‌بيني‌کننده‌هاي مستقل نمرات پايين‌تر اين آزمون هستند عبارتند از: وضعيت شغلي، تنها زندگي کردن، استرس، مشکلات جسمي، و نداشتن تحرک.

انجام يک آزمون شناختي که جنبه‌هاي متعددي را بسنجد، براي ارزيابي نقايص خاص اهميت دارد و بايد جزيي ثابت از هرگونه ارزيابي شناختي کامل باشد. جايگزين‌هايي رواشده (validated) براي MMSE وجود دارند (از جمله ارزيابي شناختي مونترئال) که حيطه‌هاي مختلفي را مي‌سنجند. براي بيماراني که نتايج غيرطبيعي در آزمون‌هاي غربالگري داشته‌اند، در ويزيت پيگيري بايد MMSE، ارزيابي شناختي مونترئال يا يک آزمون مشابه اين‌ها انجام شود.



آزمون کشيدن ساعت

آزمون کشيدن ساعت تنها ابزار سريع ارزيابي شناختي است که توانايي سازمان‌دهي و طرح‌ريزي را مي‌سنجد؛ بنابراين بايد جزيي از هرگونه ارزيابي شناختي کامل باشد. براي اين آزمون يک کاغذ سفيد به فرد داده و از وي خواسته مي‌شود که يک صفحه ساعت عقربه‌اي را با تمام اعداد آن بکشد و روي آن ساعت 11 و 10 دقيقه را نشان بدهد. آزمون کشيدن ساعت به خوبي تحت مطالعه و رواسازي قرار گرفته ولي در مورد چگونگي نمره‌دهي آن اتفاق نظر وجود ندارد و در حال حاضر بيش از 15 نظام مختلف و رواشده نمره‌دهي براي آن موجود است. هنگامي که از آزمون کشيدن ساعت به عنوان بخشي از يک ارزيابي شناختي کامل يا به عنوان جزيي از MINI-COG استفاده مي‌شود، براي اجتناب از پيچيده شدن نظام نمره‌دهي مي‌توان آن را به دو حالت طبيعي (نشان دادن درست زمان و استفاده از عقربه بلند براي دقيقه‌شمار و عقربه کوتاه براي ساعت‌شمار و گذاشتن شماره‌هاي صفحه ساعت در مکان‌هاي درست) و غيرطبيعي (هر نتيجه‌اي غير از آن) طبقه‌بندي کرد. آزمون کشيدن ساعت همچنين در حال حاضر با يک نظام درجه‌بندي 3 نمره‌اي ساده به عنوان جزيي از ابزار ارزيابي شناختي مونترئال درآمده است.



مقياس افسردگي سالمندان

زوال عقل و افسردگي در سالمندان نشانه‌هاي مشترک فراواني دارند؛ از جمله آپاتي، ناتواني در تمرکز، کناره‌گيري از اجتماع، و تغييرات قابل‌ملاحظه در خلق و عاطفه. آکادمي نورولوژي آمريکا و جامعه طب سالمندان آمريکا غربالگري از نظر افسردگي را به عنوان بخشي از ارزيابي از نظر زوال عقل توصيه مي‌کنند. مقياس افسردگي سالمندان (GDS-15) مجموعه‌اي از 15 سوال با پاسخ بله يا خير است که در صورت حصول نمره 5 يا بيشتر، مثبت تلقي مي‌شود (شکل1). انجام GDS-15 تقريبا 3 دقيقه طول مي‌کشد و براي تشخيص افسردگي حساسيت 93-72 و اختصاصي بودن 78-65 دارد.

مثبت بودن آزمون GDS-15 مي‌تواند به افتراق بين زوال عقل واقعي و کاذب کمک کند. مبتلايان به زوال عقل کاذب با اختلالات شناختي ناشي از افسردگي ـ و نه سندرم زوال عقل ـ تظاهر مي‌کنند. به نظر مي‌رسد که اين بيماران نسبت به مبتلايان به زوال عقل واقعي، در انجام آزمون‌هاي شناختي تلاش کمتري از خود نشان مي‌دهند و نقايص شناختي بيشتري را نيز به صورت خوديافته گزارش مي‌کنند. در اين مورد که آيا زوال شناختي ناشي از زوال عقل کاذب با درمان افسردگي قابل برگشت است يا خير، اختلاف نظر وجود دارد و بعضي از مطالعات نشان داده‌اند که بيش از نصف اين بيماران نهايتا به سمت زوال عقل واقعي پيش مي‌روند.



ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري

توصيه مي‌شود که يک ارزيابي آزمايشگاهي اوليه براي رد عوامل مغشوش‌کننده حافظه يا علل برگشت‌پذير کاهش حافظه، در هرگونه بررسي موارد مشکوک به زوال عقل گنجانده شود. آکادمي نورولوژي آمريکا ارزيابي سطح ويتامين B12 و کارکرد تيروييد را به عنوان ارزيابي روتين اوليه توصيه مي‌کند. جامعه طب سالمندان آمريکا علاوه بر اين بررسي‌ها، افزودن شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC)، ارزيابي کامل متابوليک و سنجش سطح فولات را نيز توصيه مي‌نمايد (جدول 3). اگر بيمار سابقه عوامل خطر عفونت‌هاي آميزشي را نيز داشته باشد، آزمايش از نظر سيفيليس و HIV نيز بايد به اين موارد اضافه شود. ساير آزمون‌ها از قبيل آزمايش ساده و کشت ادرار و غربالگري از نظر فلزات سنگين تنها بايد در صورتي انجام گيرد که شک باليني قوي وجود داشته باشد. در صورت شک به نوروسيفيليس، عفونت HIV، بيماري لايم يا واسکوليت، پونکسيون کمري و بررسي مايع مغزي- نخاعي ممکن است انديکاسيون داشته باشد.

ميزان رسيدن به تشخيص به کمک تصويربرداري عصبي پايين است (تقريبا 5) ولي ممکن است در بعضي از بيماران علامت‌دار مفيد باشد. تصويربرداري عصبي به وسيله CT يا MRI مغز مي‌تواند آن‌ دسته از ضايعات ساختماني داراي اهميت باليني را شناسايي کند که بدون تصويربرداري مورد غفلت واقع مي‌شوند. جامعه طب سالمندان آمريکا توصيه مي‌کند که در بيماران داراي هر يک از شرايط زير، تصويربرداري عصبي انجام شود: شروع علايم پيش از سن 60 سالگي، شروع ناگهاني يا زوال سريع وضعيت شناختي (طي هفته‌ها تا ماه‌ها)، علايم عصبي کانوني، يا وجود شرايط مستعدکننده از قبيل بدخيمي، بيماري HIV يا مصرف همزمان داروهاي ضد انعقاد. تصويربرداري عصبي همچنين بايد در صورتي مدنظر قرار گيرد که شک به بيماري عروقي، هيدروسفالي با فشار طبيعي، عفونت يا هماتوم ساب‌دورال وجود داشته باشد. در صورتي که بررسي‌هاي تصويربرداري انديکاسيون داشته باشند، روش ارجح عبارت است از MRI بدون ماده حاجب.

ثابت شده که روش‌هاي تشخيصي جديدتر از قبيل توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) و ارزيابي بيومارکرهاي مايع مغزي- نخاعي از حساسيت تشخيصي مناسبي برخوردارند. يک مطالعه ارتباط معنا‌دار بين سطوح بيومارکرهاي مايع مغزي- نخاعي از قبيل پروتئين‌هاي تاو و بتا آميلوييد با ايجاد بيماري آلزايمر و اختلال شناختي خفيف را نشان داده است. PET مي‌تواند به افتراق بين انواع زوال عقل از جمله زوال عقل فرونتوتمپورال کمک کند. يک مطالعه ديگر نشان داد که انجام PET با پروتکل ترکيبي B پيتسبورگ ميزان آميلوييد مغز را به دقت اندازه مي‌گيرد و بيماري آلزايمر را پيش‌بيني مي‌کند. کاربردها و منافع اين روش‌هاي جديد در شرايط تحقيقاتي مشخص شده ولي به دليل مسايلي مثل دسترسي، هزينه و نبود درمان‌هاي موثر، هنوز نقش آن‌ها در طبابت باليني نامشخص است. در صورتي که افتراق بين انواع زوال عقل بر نوع درمان تاثير بگذارد، مي‌توان انجام PET را مدنظر قرار داد.

کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني	درجه شواهد
براي بيماران مشکوک به زوال عقل، آزمون‌هاي غربالگري سريع از قبيل آزمون رواني گفتار و ابزار خلاصه ارزيابي شناختي بايد به منظور تعيين لزوم ارزيابي بيشتر انجام شوند.	C
آزمون‌هاي شناختي متعارف بايد در بيماراني انجام گيرند که در غربالگري اوليه از نظر زوال عقل، نتايج غير طبيعي داشته باشند.	C
آزمايش‌هاي خوني روتين (يعني شمارش کامل سلول‌هاي خون، ارزيابي کامل متابوليک، و اندازه‌گيري سطوح هورمون محرک تيروييد، ويتامين B12، فولات و کلسيم) بايد در بيماران مشکوک به زوال عقل انجام شوند.	C
آزمون‌هاي اضافي (مثلا تصويربرداري عصبي، بررسي مايع مغزي- نخاعي، آزمون از نظر ويروس نقص ايمني انساني [HIV]، تيتر لايم، و آزمون رآژين سريع پلاسما [RPR]) در بيماران مشکوک به زوال عقل و داراي علايم يا عوامل خطر خاص قابل انجام هستند.	C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني

جدول 2. خلاصه وضعيت آزمون‌هاي غربالگري براي اختلال شناختي
آزمون	زمان مورد نياز	چگونگي انجام	چگونگي تفسير	حساسيت ()	اختصاصي بودن ()
آزمون روان بودن گفتار	1 دقيقه	از بيمار بخواهيد که در عرض 60 ثانيه هر چند تا حيوان را که مي‌تواند، نام ببرد به ازاي هر حيوان غيرتکراري نام‌برده‌شده، يک امتياز به بيمار تعلق مي‌گيرد	امتياز کمتر از 15 مطرح‌کننده زوال عقل است براي افراد داراي تنها 7-1 کلاس تحصيلات، پايين آوردن آستانه تا امتياز 12 را مدنظر قرار دهيد براي افراد بدون تحصيلات، پايين آوردن آستانه تا امتياز 9 را مدنظر قرار دهيد	88	96
آزمون مختصر ارزيابي شناختي	4-2 دقيقه	آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه به اضافه آزمون کشيدن ساعت بيمار به ازاي هر کلمه‌اي که درست به خاطر بياورد، يک امتياز و براي انجام طبيعي آزمون کشيدن ساعت 2 امتياز مي‌گيرد	امتياز 2-0 به معناي احتمال بالاي زوال عقل است امتياز 5-3 به معناي احتمال پايين زوال عقل است	76	89
Sweet-16	3-2 دقيقه	آزمون به خاطر آوردن 3 کلمه، آزمون آگاهي به موقعيت (orientation) 8 موردي، و دامنه شمارش معکوس بيمار به ازاي هر مورد صحيح يک امتياز (حداکثر تا 16 امتياز) مي‌گيرد	امتياز کمتر از 14 مطرح‌کننده زوال عقل است	80	70

جدول 1. يافته‌هاي کليدي و تشخيص‌هاي احتمالي در بيماران مبتلا به اختلال کارکرد شناختي
يافته‌هاي کليدي در شرح حال و معاينه فيزيکي	تشخيص احتمالي
پارستزي بالارونده، درد زبان، ضعف اندام، کاهش وزن	کمبود ويتامين B12
راه رفتن بازباز و تلوتلو، بي‌اختياري ادرار	هيدروسفالي با فشار طبيعي
مصرف فعلي داروهاي روان‌گردان از قبيل بنزوديازپين‌ها يا آنتي‌کولينرژيک‌ها	عوارض جانبي داروها
خلق افسرده، فقدان لذت، احساس بي‌ارزشي، حالت بي‌روح، کند شدن تکلم	افسردگي
خستگي، عدم تحمل سرما، يبوست، افزايش وزن، کاهش موهاي بدن	هيپوتيروييدي
تروماي سر طي 3 ماه گذشته، سردرد، تشنج، همي‌پارزي، ادم پاپي	هماتوم ساب‌دورال
سابقه الکليسم، نيستاگموس يا ضعف عضلات خارج چشمي، ايستادن و راه رفتن بازباز	سندرم ورنيکه- کورساکف
سابقه رفتار جنسي پرخطر يا سوء مصرف دارو، هيپررفلکسي، عدم هماهنگي حرکات، نوروپاتي محيطي	زوال عقل مرتبط با ويروس نقص ايمني انساني (HIV)
سابقه رفتار جنسي پرخطر يا سوء مصرف دارو، هيپورفلکسي، اختلالات مردمک، کاهش حس عمقي	نوروسيفيليس
بستري اخير يا بيماري حاد، تغييرات نوساني رفتار، تغيير سطح هوشياري	دليريوم

جدول 3. بررسي‌هاي توصيه‌شده توسط جامعه طب سالمندان آمريکا براي بيماران مشکوک به زوال عقل
آزمون‌هاي آزمايشگاهي	بررسي‌هاي تصويربرداري	آزمون‌هايي که بايد در بيماران داراي عوامل خطر خاص مدنظر قرار گيرند
سطح کلسيم	انجام CT يا MRI مغز در صورت وجود هر يک از اين موارد:	بررسي مايع مغزي- نخاعي
شمارش کامل سلول‌هاي خون	- افت ناگهاني يا سريع	آزمون ويروس نقص ايمني انساني (HIV)
بررسي کامل متابوليک	- سن زير 60 سال	تيتر لايم
سطح فولات	- نقص کانوني	آزمون رآژين سريع پلاسما (RPR)
سطح هورمون محرک تيروييد (TSH)*	- شرايط مستعدکننده
سطح ويتامين B12*	در صورتي که تشخيص دقيق به وسيله PET تصميمات درماني را تغيير مي‌دهد، انجام آن را مدنظر قرار دهيد.
* تنها آزمون‌هايي که به صورت روتين توسط آکادمي نورولوژي آمريکا براي تمامي بيماران مشکوک به زوال عقل توصيه مي‌شوند عبارتند از: TSH و سطح ويتامين B12

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۳، دکتر یاسر مالی

پزشکی بالینی