خطا یا عدم تشخیص در دندان پزشکی

[solinaz]

دکتر یاسر مالی، پزشک متخصص کودکان
پایگاه دندانپزشکی ایران


مقدمه
تشخيص اشتباه (misdiagnosis) مي‌تواند انواع مختلفي داشته باشد: از عدم تشخيص (missed diagnosis) يعني عدم شناسايي هيچ‌گونه مشکل طبي در شرايطي که واقعا مشکلي وجود دارد، تا تشخيص غلط که نادرستي آن بعدا مشخص مي‌شود مثلا بدخيم تلقي کردن يک تومور خوش‌خيم. تشخيص اشتباه نوعي از خطاهاي پزشکي است و با وجود دشواري تخمين دقيق فراواني آن، برخي آمارها ميزان آن را 2%-1% و داراي پيامدهاي متغير برآورد کرده‌اند.

بروز تشخيص اشتباه علل متعددي دارد. بيماراني که تشخيص اشتباه در مورد آن‌ها اتفاق افتاده غالبا پزشکان و کارکنان سلامت را مقصر مي‌دانند اما انواع مشکلات ممکن است در اين مورد دخيل باشند: از عملکرد نامناسب تجهيزات پزشکي گرفته تا تصميم بيمار براي مخفي کردن اطلاعات، موانع زباني و ادراکي بين پزشک و بيمار، عدم تجربه پزشک، يا بيماري‌هاي بسيار نادري که تشخيص نشانه‌هايشان براي پزشک دشوار است. گاهي نيز ممکن است يک بيماري تظاهر بسيار نامعمولي را از خود نشان بدهد و باعث شود که پزشک به علت عدم انطباق علايم، اين تشخيص را کنار بگذارد ولي بعدا معلوم شود که تظاهرات اين بيمار آتيپيک بوده‌اند.

معرفي بيماران
در اين‌جا 4 بيمار معرفي مي‌شوند که به بخش دندان‌پزشکي کودکان و پيشگيري در دانشکده دندان‌پزشکي دولتي تيرووانانتاپورام در کرالاي هند ارجاع گرديده‌اند.

مورد اول. يک دختر 5 ساله با تورم، درد و اريتم لثه مرتبط با دندان‌هاي شماره 84 و 85 (شکل 1 قسمت A) همراه با لق شدن درجه 3 دندان شماره 85، از طرف يک دندان‌پزشک عمومي با تشخيص آبسه پري‌آپيکال ارجاع شد. راديوگرافي IOPA (پري‌آپيکال داخل دهاني) (شکل 1 قسمت B) خوردگي ريشه دندان 85 و جابجايي جوانه دنداني در حال رشد مربوط به دندان شماره 46، ناشي از يک ضايعه مختلط راديولوسنت و راديواپاک با حاشيه‌هاي نامشخص را نشان داد. راديوگرافي اکلوزال (شکل 1 قسمت C) خوردگي کورتکس سمت بوکال را مشخص کرد. در راديوگرافي پانوراميک (شکل 1 قسمت D) يک ضايعه تخريب‌گر منديبل در سمت راست همراه با جابجايي جوانه‌هاي دنداني 46 و 47 مشاهده شد. در CT اسکن يک ضايعه ليتيک گسترش‌يابنده منديبل همراه با گسيختگي کورتکس‌هاي هر دو سمت بوکال و زباني مشهود بود. مشخص شد که اولين مولار در حال رشد، درون ضايعه احاطه شده است. فرضيه وجود يک تومور بدخيم مطرح شد. کودک به مرکز سرطان در ناحيه ارجاع گرديد که در آن‌جا تشخيص يک تومور سلول‌هاي گرد براي وي داده شد و بر آن اساس تحت درمان قرار گرفت.

(a)

(b)

(c)

(d)

مورد دوم. يک دختر 5 ساله با تشخيص سارکوم يوئينگ به اين مرکز ارجاع شد. کودک از 2 هفته قبل دچار تورم سمت راست صورت شده بود. در معاينه يک تورم مواج در وستيبول سمت بوکال در مقابل دندان‌هاي 84 و 85 مشاهده شد. پالپکتومي دندان 85 حدود 5/2 سال قبل انجام شده بود. راديوگرافي IOPA (شکل 2 قسمت B) يک ضايعه راديولوسنت را در ناحيه پري‌آپيکال دندان‌هاي 84 و 85 نشان داد که به سمت پايين تا جوانه دندان‌هاي پره‌مولار در حال رشد گسترش يافته و باعث جابجايي آن‌ها شده بود. راديوگرافي اکلوزال (شکل 2 قسمت A) خوردگي صفحه کورتيکال منديبل را در سمت بوکال نشان داد. سيتولوژي نمونه حاصل از آسپيراسيون با سوزن نازک (FNA) انجام شد که مطرح‌کننده يک ضايعه چرکي بود. دندان‌هاي درگير کشيده شدند و سپس کورتاژ دقيق انجام گرفت. گزارش آسيب‌شناسي بافتي تاييد کرد که ضايعه يک کيست ادنتوژنيک ملتهب بوده است.

(a)

(b)

(c)

مورد سوم. يک شيرخوار 3 ماهه با تشخيص تومور اکتودرمي شيرخوارگي جهت بيوپسي به اين مرکز ارجاع شد. والدين از 2 روز قبل متوجه وجود تورمي روي کام بيمار شده بودند. در سمت راست کام يک ضايعه پيگمانته ديده مي‌شد (شکل 3 قسمت A). در معاينه دقيق مشخص شد که اين ضايعه در حين لمس حرکت مي‌کند. در همين حين ضايعه از محل خود جدا شد و مشخص گرديد که پوست دانه جک‌فروت (jackfruit؛ يک ميوه گرمسيري فراوان در جنوب و جنوب شرقي آسيا) بوده است (شکل 3 قسمت B).

(a)

(b)

مورد چهارم. يک دختر 8 ساله با تشخيص استئوسارکوم سمت چپ منديبل به اين مرکز ارجاع شد. کودک با يک تورم سفت و استخواني در سمت چپ منديبل و مرتبط با دندان‌هاي 74 و 75 (شکل 4 قسمت‌هاي A و B) به مدت 2 ماه مراجعه کرده بود. بيمار هيچ دردي نداشت. در کاوش جراحي مشخص شد که اين تورم ماهيت استخواني دارد ولي صفحه کورتيکال استخوان سالم به نظر مي‌رسد (شکل 4 قسمت‌هاي C و D). بررسي آسيب‌شناسي بافتي روي نمونه حاصل از جراحي نشان داد که اين ضايعه يک سکستروم است و ضايعه در حقيقت استئوميليت بوده است.

(a)

(b)


(c)


(d)

بحث
دندان‌پزشکان در تشخيص و درمان زودهنگام ضايعات دهاني نقش مهمي دارند. اين نقش به صورت ايده‌آل نه فقط شامل معاينه دقيق و گاهي بررسي راديوگرافيک براي تشخيص مشکل، بلکه همچنين شامل تاييد تشخيص باليني به وسيله بيوپسي و بررسي ميکروسکوپي پس از آن است. درماني که فقط بر قضاوت باليني بدون تاييد بافت‌شناختي مبتني باشد، خصوصا در موارد سرطاني يا پيش‌سرطاني بودن ضايعه، مي‌تواند عواقب وخيمي را در پي داشته باشد.

در يک مطالعه انجام‌شده توسط کندري (Kondori) و همکاران براي مقايسه تشخيص باليني گذاشته‌شده توسط دندان‌پزشکان با تشخيص نهايي تاييدشده توسط بررسي آسيب‌شناسي نمونه بافتي، تشخيص‌هاي باليني در 43% موارد اشتباه بودند. ميزان تشخيص اشتباه دندان‌پزشکان عمومي 9/45%، جراحان دهان و ماگزيلوفاسيال 8/42%، اندودونتيست‌ها 2/42% و پريودونتيست‌ها 2/41% گزارش شد. شايع‌ترين بيماري‌هايي که تشخيص داده نشده بودند، عبارت بودند از: هيپرکراتوز (16%)، هيپرپلازي فيبروي التهابي موضعي (10%)، فيبروم (8%)، گرانولوم پري‌آپيکال (7%) و کيست راديکولار (6%). ضايعات سرطاني نيز در 6/5% موارد اشتباه تشخيص داده شده بودند.

تشخيص اشتباه مي‌تواند باعث آزار بي‌مورد بيماران و والدين آن‌ها (در مورد کودکان بيمار) تا زمان رسيدن به تشخيص صحيح شود. در موارد معرفي‌شده در اين مقاله، توجه بيشتر به جزئيات مي‌توانست باعث پيشگيري از آزار والدين و تاخير در درمان شود.

تومورهاي سلول‌هاي گرد ضايعات نادر تخريب‌گر استخوان هستند که بيش از همه در کودکان ديده مي‌شوند. درد، تورم سريع، بي‌حسي و نورالژي ممکن است به عنوان نشانه‌هاي اوليه بيماري وجود داشته باشند. موارد بسيار اندکي از اين بيماري در کودکان زير 5 سال گزارش شده‌اند. بروز اين تومورها در ناحيه سر و گردن نامعمول است و در صورت بروز در فک، درگيري منديبل بيش از ماگزيلا ديده مي‌شود. اين تومور رفتاري تهاجمي دارد که با رشد سريع و احتمال بالاي ميکرومتاستاز در زمان تشخيص مشخص مي‌شود. برازائو- سيلوا (Brazao-Silva) و همکاران يک مورد تومور سلول‌هاي گرد را در منديبل گزارش کرده‌اند که تحت عنوان آبسه دنداني درمان شده و به مرگ منجر شده است. در اولين بيمار توصيف‌شده در اين مقاله، کودک به خاطر درمان ضايعه‌اي که يک آبسه دنداني به نظر مي‌رسيده به اين مرکز ارجاع شده است. اما راديوگرافي‌ها واضحا نشان مي‌دادند که اين ضايعه چندان هم خوش‌خيم و بي‌گناه نيست. جابجايي جوانه دندان‌ها (شکل 1 قسمت‌هاي B و D) و خوردگي کورتکس سمت بوکال (شکل 1 قسمت C) بايد شکي را در ذهن پزشکان برمي‌انگيختند. راديوگرافي پانوراميک (شکل 1 قسمت D) ماهيت تخريبي ضايعه را نشان مي‌داد. بررسي‌هاي تفصيلي بيشتر از قبيل CT اسکن يا FNA مي‌توانستند باعث اجتناب از تاخير در درمان اين ضايعه بدخيم شوند.

براي بيمار دوم معرفي‌شده در اين مقاله، تشخيص سارکوم يوئينگ گذاشته و جهت بيوپسي ارجاع شده بود. نماي باليني و راديوگرافيک نيز با اين تشخيص مطابقت داشتند ولي ضايعه مواج بود. دندان‌پزشک عمومي احتمالا به اين يافته توجه نکرده و نتيجه‌ گرفته بود که با يک سارکوم يوئينگ مواجه است. ماهيت مواج ضايعه باعث شد که براي آن FNA انجام شود و چرکي بودن آن اثبات گردد.

تومور نورواکتودرمي ملانوتيک شيرخوارگي (MNTI) يک نئوپلاسم پيگمانته استئوليتيک نسبتا ناشايع است که عمدتا در فک نوزادان و شيرخواران تشخيص داده مي‌شود. به دليل نشات گرفتن آن از ستيغ عصبي، در کودکان مبتلا به اين تومور افزايش ترشح وانيليل ماندليک اسيد مشاهده مي‌گردد. در بيمار سوم نماي باليني همراه با سطح ظاهرا پيگمانته ضايعه، باعث شده بود تا پزشک به وجود اين تومور شک کند. در کشور هند (که اين مقاله مربوط به آن‌جاست) ارجاع اکثر کودکان بيمار به متخصصان دندان‌پزشکي کودکان امري شايع است. در اين بيمار احتمالا علت اصلي ارجاع، سن پايين و عدم همکاري کودک بوده است. احتمالا همين امر باعث شده که دندان‌پزشک عمومي معاينه بيشتر از جمله لمس ضايعه را انجام ندهد و به اين نتيجه‌گيري اشتباه دچار شود.

در بيمار چهارم هم شک به استئوسارکوم بر اساس يک نتيجه‌گيري اشتباه مطرح شده بود. کودک با تورم سمت چپ منديبل از 2 ماه قبل مراجعه کرده بود و همراه آن دردي نداشت. استئوسارکوم يک تومور بدخيم استخوان است که معمولا طي دوره رشد سريع حين بلوغ در نوجوانان ايجاد مي‌شود. علايم و نشانه‌هاي همراه با اين تومور عبارتند از: درد استخواني، شکستگي‌هاي پاتولوژيک و درد حين حرکت. راديوگرافي‌هاي ساده در موارد استئوسارکوم‌هاي متعارف اينترامدولاري عمدتا يک ضايعه ليتيک و اسکلروتيک مختلط را نشان مي‌دهند که باعث تخريب کورتکس مي‌شود و غالبا با يک توده بافت نرم گاهي حاوي کلسيفيکاسيون همراه است. واکنش‌هاي پريوستي متغيري ممکن است وجود داشته باشند ولي شايع‌ترين آن‌ها از نوع سوزني و شبيه اشعه خورشيد است. اين نما تقريبا براي استئوسارکوم پاتوگنومونيک محسوب مي‌شود ولي ممکن است در متاستازهاي استئوبلاستيک نيز وجود داشته باشد. وجود مثلث کادمن (Codman) نيز در استئوسارکوم شايع است ولي ويژگي کمتري دارد. از اين عبارت براي توصيف ناحيه مثلثي‌شکل استخوان زير پريوستي جديد استفاده مي‌شود که در مواقع بالا رفتن يک ناحيه پريوست از روي استخوان توسط يک ضايعه (غالبا توسط يک تومور) مشاهده مي‌گردد. چهارمين بيمار معرفي‌شده مبتلا به استئوميليت بود که در مورد وي شک به استئوسارکوم مطرح شد. استئوميليت عفونت استخوان است و مي‌تواند حاد، تحت حاد يا مزمن باشد. ايجاد شواهد راديوگرافيک تخريب استخوان و واکنش پريوستي در استئوميليت 3-2 هفته طول مي‌کشد. نهايتا نواحي لوسنت متافيزي با شدت متغير تخريب کورتکس و استخوان پريوستي جديد ايجاد مي‌شوند. واکنش پريوستي مي‌تواند به صورت استخوان‌ جديد لايه‌لايه، پوست پيازي يا سوزني يا مثلث کادمن ناشي از آبسه زير پريوست تظاهر کند. راديوگرافي اکلوزال منديبل در بيمار چهارم تشکيل استخوان زير پريوست، تشکيل گسترده‌تر استئوييدهاي مينراليزه در بافت نرم مجاور استخوان و مثلث کادمن تيپيک را نشان داد که باعث شد دندان‌پزشک عمومي تصور کند با يک استئوسارکوم مواجه است. اما بيوپسي پس از کاوش جراحي تشخيص استئوميليت را مطرح کرد.

به والدين 3 تن از اين بيماران قبل از قطعي شدن تشخيص و حتي قبل از انجام معاينات و آزمايش‌هاي کامل، گفته شده بود که کودکشان مبتلا به نوعي ضايعه با احتمال بدخيمي است. اين والدين تا زمان رسيدن به تشخيص نهايي متحمل رنج و نگراني فراواني شده بودند. رسيدن به تشخيص قطعي در اين موارد بسيار اهميت دارد. بسيار مهم است که دندان‌پزشکان به عنوان بخشي از مراقبين سلامت نه تنها به وجود يا عدم وجود بيماري، بلکه همچنين به وضعيت روحي و اجتماعي والدين نيز توجه داشته باشند.

نتيجه‌گيري
به عنوان يک پزشک همواره بايد به کشف علايم و نشانه‌هاي بيمار دقت کرد. تفسير صحيح اين علايم و نشانه‌ها از کشف آن‌ها نيز مهم‌تر است. دانش نظري و تجربه باليني هر دو در پيشگيري از تشخيص اشتباه اهميت دارند. اما مهم‌تر از همه آن است که ابتدا تمامي بيماري‌هاي احتمالي ايجادکننده اين علايم و نشانه‌ها در ذهن سبک و سنگين شوند و سپس مشکل بيمار به وي گفته شود تا به اين ترتيب از وارد شدن صدمات عاطفي و روحي غير ضروري به بيماران اجتناب گردد.